公立医院药品集采能够转向哪里?

作者:九州通基药 时间:2015/3/18

——接受《医药观察家报》采访书面复函

  徐毓才

1.为深化医药卫生体制改革,近日,国务院办公厅印发了《意见》。对于该《意见》的出台您有何看法?促进其形成的原因有哪些?

答:新医改以来,基药制度尽管只是近期五项重点工作之一,但无疑当初是被当做“突破口”来先下手的,因为普遍认为,看病贵是药的问题,一方面药价虚高,老百姓意见很大,另一方面药品集中采购层级低,缺乏“集中优势”,因此,就形成了以省为单位集中招标采购、集中配送,增强议价能力,降低配送成本等政策思路。然而,实施几年来,效果并不如愿。不但药品价格虚高仍然存在,而且进而又出现了低价药品断供,药品回扣商业贿赂案件频发仍比较突出,社会各界对此反映强烈,基于此,进一步改革和完善公立医院药品集中采购办法势在必行。

  2.事实上,由于牵涉多部门管理,该《意见》经历了5次核心内容的调整,在您看来,在改革与保守的道路上,映衬了主管部门怎样的心态?与之前5个版本相比,最终出台的《意见》有何进步?其主要体现在哪几个方面?

  答:《意见》核心内容历经5次调整,足以看出国务院有关部门以下几种心态:一是在放与管的问题上,思想不统一,认识不一致,必然使出台的意见难具操作性;二是利益博弈之激烈,各有关部门始终缺乏壮士断腕自己割自己肉的勇气;三是对改革后果不可预知的担心,放担心乱,管又管不住管不好,也反映出改革能力欠缺。我们不知道之前5个版本是个什么模样,但从最终出台的《意见》看,还是有所放开的。主要表现在:一是实行分类采购,改变了以往集中招标采购一条路,允许实行谈判采购、医院直接采购、定点生产等方式,增强医院参与度。二是改进药款结算方式。明确药款结算时限,强化合同约束。鼓励药品生产企业与医院直接结算药品货款,减少中间环节。三是加强药品配送管理。强化生产企业主体责任,确保药品配送及时到位。鼓励探索县乡村一体化配送以保障偏远、交通不便地区药品供应。四是首次提出规范采购平台建设。明确要求公立医院使用的所有药品(不含中药饮片)均应通过省级药品集中采购平台采购。五是强化综合监督管理。全面推进信息公开,确保药品采购各环节在阳光下运行,严格执行诚信记录和市场清退制度,严肃查处医院和药品生产经营企业违法违规行为。

  3、在该意见出台前,业内普遍承认药品集中采购“积弊太深”,但在普遍感觉“不好动”、“不好改”的时候,各地却纷纷探索出了其自用的方案,形成“各自为政”。您觉得这些“各自为政”的自用方案将会对指导意见产生哪些影响?而回过头,《意见》的出台反过来又将对这些“各自为政”的自用方案起到哪些指导作用?

  答:毫无疑问,“各自为政”的自用方案也是对一脸茫然的药品采购政策的先期探索,其政策出台也是地方要员主导的,而国家层面出台《意见》无疑也一定征求了他们的意见,因此肯定对《意见》的思路、原则方方面面产生了巨大影响。如今《意见》出台了,各地自然可以借势对自己原来出台的政策难以执行且与《意见》有冲突,甚至引起各利益相关方强烈抗议的地方予以修改,以便更具操作性。

  4、在自用方案开始执行的前提下和影响下,各省药品招标要想与该《意见》顺利衔接,势必需进行“内部调整”。那您认为,其各省在“调整”时应注意把握哪些关键点?需要哪些相关配套政策去支持?

  答:不管各省原来制定的政策如何,面对姗姗来迟的《意见》,在衔接时,我认为,必须注意把握以下几点:一是以积极稳妥为原则,如果药品采购使用单位、药品生产企业、供应企业对当前正在执行的“各自为政”的“政”没有很大意见,就不要因为要与《意见》衔接而再折腾,因为在药品采购问题上这种折腾意义不大;二是尽快出台具体的实施办法,明确哪些药品需要谈判采购,哪些药品医院可以直接采购,保证医疗机构临床用药正常供应,不要再纠结在一些意义不大的事情上,使药品失去其治疗疾病的第一要义;三是抓紧建设规范的省级集中采购平台;四是着力解决医疗机构采购不到必需药品的问题,如要求医疗机构所有药品必须在省级平台采购,但平台没有的药品,医疗机构临床医疗必需要用,怎么办?希望政府部门不要再忙着争来争去,在“完善公立医院药品集中采购工作”中做好四个有利于的同时不要忘记了第五个“有利于”,即有利于保障患者临床用药需要。

  5、另外,针对《意见》的出台,有业内人士表示,“在新政下,由于招标大年的即将来临,分类采购及带量采购必将成为主流。”对此,您有何评价?在此情况下,分类采购及带量采购会冲突哪些旧有格局?为什么?

  答:分类采购是药品采购历经磨难之后的理性反思,也是当前不想放开的折中选择,并不是什么好办法,但现对于过去,要好多了;但“带量采购”实在让人不敢恭维,几乎没有操作性。带量采购这一政策具体在什么时候提出来,我记不准了,但无疑已经很耳熟了。实际情况怎么样呢?不咋样!因为这简直就是一个“砖家概念”。凡是在医院里工作过的人,都知道具体每一种药品的年用量是没有办法估计的,因为病人得病无法提前预知,有多少病人就诊也无法预知,特别是某一种药什么时候产生耐药更是无法预知,因此,让医疗机构年初与药品配送企业签合同时就“应当明确采购品种、剂型、规格、价格、数量、配送批量和时限、结算方式和结算时间等内容。合同约定的采购数量应是采购计划申报的一个采购周期的全部采购量”。“医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算,并具体到品种、剂型和规格,每种药品采购的剂型原则上不超过3种,每种剂型对应的规格原则上不超过2种,兼顾成人和儿童用药需要。省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况,编制公开招标采购的药品清单,合理确定每个竞价分组的药品采购数量,并向社会公布。”显然很搞笑。

  6、同时,《意见》还要求对相关药品(如妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品)提出了集中挂网,由医院直接采购的要求。在这种具体采购要求下,您觉得会重塑怎样的新格局?

  答:无疑,这种由医院直接采购本来就应该是医院作为药品采购主体应有的权力,这次《意见》对妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品明确集中挂网后由医院直接采购,实际上也是之前出台的“低价药保障供应政策”的重申,只不过增加了低价药以外的几类。不要小看这一政策,凭笔者直觉,一是可以有效缓解近几年来医疗机构一直存在的药品短缺问题,二是让这一类药品的生产企业不用再担心“集中招标”给他们的难以言表的无奈。当然,民众担心这类药品直接挂网由医疗机构直接采购,会不会出现药品价格大涨和药品回扣,我认为,几乎不可能。同时,我特别看好这一政策,还在于如果施行顺利,也许这种药品采购办法会成为今后药品采购的主要办法!

  7、根据《意见》要求,“对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布,医院按谈判结果采购药品。”因此,有业界指出,“价格谈判机制是此次国家方案中最具市场化思路的创新之举。”您如何解读此言论?

  答:认为“价格谈判机制是此次国家方案中最具市场化思路的创新之举”可能过于乐观。这种价格谈判不能等同于我们去菜市场买菜,可以讨价还价。其效果尚待时间检验。主要原因在于:一、部分专利药品、独家生产药品,是哪些、哪家?由谁说了算?二、公开透明,到底有多公开多透明?是坐在会议室由纪委工作人员现场监督还是在公众媒体上?三、多方参与到底有哪几方?哪些人?这几方这些人由谁推举?四、如何保障决定这一切的人,不会被利益绑架?之所以笔者会提出这四点质疑,是因为我们没有办法保证这种看起来很市场化的“价格谈判机制”做到专业、公正、中立、不被腐蚀,最根本的是谈价的人,自己本身不出钱购药,药品价格高低与自己没有任何关系,也就是用自己的“权”为别人“谋利”,而与自己没有关系,即使把价格谈实了,把“水分”挤掉了,对参与价格谈判者也没有什么,又靠什么来保证那些人保持高尚纯洁不被腐蚀?靠道德、纪律去约束,往往不可靠。

8、而在价格谈判成为常态的背景下,有观点指出,“这将会使得国内相关的药企失去原有的‘政策倾斜’。”依您看,哪几类药品将面临降价限价的风险?相关药企该如何应对?

答:如果这种价格谈判如政策设计者所愿,也就是价格谈判很纯洁很无私很敬业很专业,能够把虚高水分挤干净,那么面临降价限价可能性大的也许是以下几类,一是具有替代品的那一类,二是在国内市场与国外市场价格无理由差距很大的一类,三是保护期已满的,四是涉嫌商业贿赂而被盯上的。至于这些药品相关企业的应对之法无非两条,一是顺应政策,二是不走公立医院。